COMO PUEDO AYUDAR A MI PACIENTE CON ENURESIS

Estimado colega:

Como podrás saber, la ENURESIS es un problema médico-social de difícil manejo; a pesar de que  algunas familias lo ocultan se presenta hasta en el 30 % de los niños, los cuales sufren a demás una disminución importante de su autoestima, por lo que es importante que el Pediatra lo diagnostique y trate a la brevedad posible.

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Todas las imágenes fueron obtenidas de casos tratados por el autor por  lo tanto se prohíbe la reproducción parcial o total de las mismas.    

COMO PUEDO AYUDAR A MI PACIENTE CON ENURESIS

Dr. Mario A. Riquelme Heras
Cirugía, laparoscopía y Urología  Pediátrica
E mail: cima_riquelme@hotmail.com
(81) 83470152
Monterrey N.L. México.

Definición

ENURESIS .- Es la micción involuntaria a una edad en la que el control debería haberse alcanzado. 1,2,3,4

ENURESIS.- Es una micción normal en un lugar y tiempo inapropiado y socialmente inaceptable.
(Organización Mundial de la Salud, 1998 )

ENURESIS.- Es una condición multifactorial caracterizada por una micción involuntaria  diurna o   nocturna  en un niño por lo demás sano, mayor de  5 años. 1,2,3,4,5,6,7,8

La enuresis no es una enfermedad, sino un síntoma; y por lo tanto, sus causas pueden ser variadas.

Persiste como uno de los problemas médico-sociales no resueltos, siendo el segundo en interés médico, solo sobrepasado por el asma. 12,13,14,15

Las causas no aparecen completamente claras y por lo tanto los tratamientos son variados y controvertidos lo que hace evidente que ninguno sea efectivo al 100%. INCIDENCIA

- 15-30% en niños a los  5 años de edad.
- 5% a los 10 años de edad.
- 1% a los 15 años.
- 1-2% en los adultos.
- Incidencia mayor en los niños:  3:2 en edades de 5 a 7 años.15
- Entre 5-7 millones de niños mayores de 5 años (en E.U.) mojan la cama en la noche.
- Aproximadamente 60 millones de personas sufren de enuresis en el mundo.7

¿QUE CAUSA QUE LOS NIÑOS MOJEN LA CAMA ?

Algunas causas que se reconocen son las siguientes:

- Algunos niños no despiertan cuando está llena su vejiga.
- Una reducción en la capacidad de la vejiga.
- Déficit en la producción nocturna de Vasopresina.
- Mayor producción de orina cuando duermen.
- Trastornos del sueño.

OTROS SÍNTOMAS QUE SE  ASOCIAN:

- DEFICIT DE ATENCIÓN. 10,11
- DIFICULTAD PARA TERMINAR TAREAS ESCOLARES.
- INCAPACIDAD PARA  PERMANECER QUIETOS

HALLAZGOS CLÍNICOS ASOCIADOS

- ENCOPRESIS.-  Se presenta hasta en el 15 % de los pacientes con enuresis nocturna.
- HIPERSOMNIA.
- ALERGIAS.
- MIGRAÑAS. 

CLASIFICACIÓN

ENURESIS  NOCTURNA  Los que se mojan sólo en la noche, mínimo dos veces a la semana, por más de tres meses  85%.

ENURESIS  DIURNA  Presentan escapes diurnos  15%.

ENURESIS  NOCTURNA  PRIMARIA  Los que nunca adquirieron control nocturno  (“nunca han estado secos”).

ENURESIS  NOCTURNA  SECUNDARIA  Los que han pasado un periodo de 3 a 6 meses sin escapes e inician nuevamente a mojar la cama. 25-30% del total.

FACTORES ORGÁNICOS UROLÓGICOS

Son los más IMPORTANTES A DESCARTAR, ya que una causa orgánica cambiará radicalmente el tratamiento. Se presentan hasta en el 10 % de los pacientes enuréticos.

La ENURESIS puede ser el único síntoma de cualquier patología UROLÓGICA como:  Ureterocele,  reflujo vésico - ureteral, valvas de uretra posterior, divertículo vesical ó infección de vías urinarias.  


VALVAS DE URETRA POSTERIOR


URETEROCELE


REFLUJO  V-U

FACTORES ORGÁNICOS NEFROLÓGICOS 

INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR LA ORINA:

Diabetes insípida
Nefrogénica
Central
Polidpsia compulsiva

Nefritis túbulo-intersticial:
Bacteriana
No bacteriana Diuréticos
Osmóticos, de asa, hiperglicemia
Insuficiencia renal  (fase de poliuria)

DIAGNÓSTICO

Historia clínica exhaustiva,  haciendo énfasis en ambiente familiar y escolar (problemas escolares, de pareja, divorcio, cambios de domicilio o escuela, etc.)

- En más del 90 % de los pacientes existe un familiar afectado.
- Se hace EGO para descartar infección de vías urinarias.
- Si es posible, efectuar un ecosonograma de vías urinarias, para descartar malformaciones asociadas.
- No se recomienda ningún otro examen de gabinete o de laboratorio. ¿QUE ES LO QUE NO DEBEMOS HACER ?

- No castigue al niño física ni emocionalmente.
- No decirle palabras hirientes como “eres un flojo”, “pareces un bebito”, etc…
- No lo compare con su hermano (a) o algún otro niño.
- No lo comente con familiares o amigos del niño porque lastima su autoestima. 24,25,26  y provoca ansiedad. 27,28,29

TRATAMIENTO

Está dirigido básicamente a cuatro áreas:

MEDIDAS GENERALES.-                                                    

       Abstenerse de tomar líquidos  2 horas antes de acostarse.

     Abstenerse de tomar a cualquier hora del día refrescos de cola y café.

     Vaciar la vejiga antes de ir a la cama.

     Dormir de preferencia con pijamas y calcetas.

     Paciencia, Motivación y Apoyo.

EJERCICIOS VESICALES

    Retener la orina el mayor tiempo posible.

    Interrumpir el chorro intermitentemente hasta terminar la micción.

MEDICAMENTOS.

Imipramina, Oxibutinina44  y derivados de la hormona antidiurética (DDAVP ) 37,38,39,40,41

MANEJO CONDUCTUAL (ALARMA)

Demostrado como el manejo más efectivo a largo plazo.  Éxito de  80%. 33,34,35,36,46,47,48

TIPOS DE ALARMA  
   
 


¿COMO SE USA LA ALARMA ?

La bocina se coloca lo más cercano al oído.

El cordón va debajo de la pijama.

La oliva se coloca cerca de la uretra

BIBLIOGRAFÍA


1. Butler R. J. Nocturnal Enuresis: The Child's Experience: Butterworth Heinemann; 1994.

2. Nørgaard J. P. and Djurhuus J. C.: The pathophysiology of enuresis in children and young adults. Clin Pediatr (Phila), Spec No:5–9:5, 1993

3. Nørgaard J. P., Djurhuus J. C., Watanabe H. et al: Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol, 79:825, 1997

4. Läckgren G., Hjälmås K., van G. J. et al: Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy [see comments]. Acta Paediatr, 88:679, 1999

5. Forsythe W. I. and Redmond A.: Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretics. Arch Dis Child, 49:259, 1974

6. American Psychiatric Association.: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: APA; 1994.

7. de Jonge. G. A. Children with enuresis - an epidemiological and clinical study: Assen: van Gorcum & Co; 1969.

8. The World Health Organisation. ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneva: WHO; 1993.

9. van Gool J. D., Nieuwenhuis E., ten Doeschate I. O. et al: Subtypes in monosymptomatic nocturnal enuresis. II. Scand J Urol Nephrol, 202:8, 1999

10. Jarvelin M. R.: Transmission of primary nocturnal enuresis and attention deficit hyperactivity disorder [comment]. Acta Paediatr, 88:1315, 1999

11. Robson W. L., Jackson H. P., Blackhurst D. et al: Enuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J, 90:503, 1997

12. Devlin J. B.: Prevalence and risk factors for childhood nocturnal enuresis. Ir Med J, 84:118, 1991

13. Jarvelin M. R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I. et al: Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr Scand, 77:148, 1988

14. Bower W. F., Moore K. H., Shepherd R. B. et al: The epidemiology of childhood enuresis in Australia. Br J Urol, 78:602, 1996

15. Hellstrom A. L., Hanson E., Hansson S. et al: Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr, 149:434, 1990

16. Bakwin H. The genetics of enuresis. London: Heinemann Medical Books; 1973.

17. Bakwin H.: Enuresis in twins. Am J Dis Child, 121:222, 1971

18. Nørgaard J. P.: Pathophysiology of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol (Suppl.140):1–35:1, 1991

19. Nørgaard J. P. and Rittig S. Recent studies of the pathophysiology of nocturnal enuresis: Horus Medical Publications; 1989

20. Yeung C. K., Chiu H. N. and Sit F. K.: Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol, 162:1049, 1999

21. Nørgaard J. P., Pedersen E. B. and Djurhuus J. C.: Diurnal anti-diuretic-hormone levels in enuretics. J Urol, 134:1029, 1985

22. Sheldon S. H., Spire J.-P. and Levy H. B. Sleep-related enuresis. Philadelphia: W B Saunders Co; 1992.

23. Watanabe H. and Kawauchi A.: Locus coeruleus function in enuresis. Scand J Urol Nephrol (Suppl 202):14–7; discussion 18–9:14, 1999

24. Hagglof B., Andren O., Bergstrom E. et al: Self-esteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol (Suppl 183):79–82:79, 1997

25. Hagglof B., Andren O., Bergstrom E. et al: Self-esteem in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence: improvement of self-esteem after treatment. Eur Urol, 33 (Suppl 3):16–9:16, 1998

26. Hinde M., Hjertonsson M. and Broberg A.: [Low self esteem of children with enuresis. Mental and social health compared in different groups]. Lakartidningen, 92:3225, 1995

27. Hjälmås K.: [Nocturnal enuresis in children]. Nord Med, 113:13, 1998

28. Hjälmås K.: Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr, 86:919, 1997

29. Hjälmås K.: Nocturnal enuresis: basic facts and new horizons. Eur Urol, 33 (Suppl 3):53-7:53, 1998

30. Pugner K. and Holmes J.: Nocturnal enuresis: economic impacts and self-esteem preliminary research results. Scand J Urol Nephrol (Suppl 183):65-9:65, 1997

31. Wagner W., Johnson S. B., Walker D. et al: A controlled comparison of two treatments for nocturnal enuresis. J Pediatr, 101:302, 1982

32. Moffatt M. E.: Nocturnal enuresis: a review of the efficacy of treatments and practical advice for clinicians. J Dev Behav Pediatr, 18:49, 1997

33. Butler R. J., Forsythe W. I. and Robertson J.: The body-worn alarm in the treatment of childhood enuresis. Br J Clin Pract, 44:237, 1990

34. Forsythe W. I. and Butler R. J.: Fifty years of enuretic alarms. Arch Dis Child, 64:879, 1989

35. Bath R., Morton R., Uing A. et al: Nocturnal enuresis and the use of desmopressin: is it helpful? Child Care Health Dev, 22:73, 1996

36. Bollard J., Nettelbeck T. and Roxbee L.: Dry-bed training for childhood bedwetting: a comparison of group with individually administered parent instruction. Behav Res Ther, 20:209, 1982

37. Andersson K.-E., Bengtsson B. and Paulsen O.: Desamino-8-o-arginine vasopressin (DDAVP): Pharmacology and clinical use. Drugs Today, 24:509, 1988

38. Hjälmås K.: SWEET, the Swedish Enuresis Trial. Scand J Urol Nephrol, (Suppl 173):89-92; discussion 93:89, 1995

39. Hjälmås K., Hanson E., Hellstrom A. L. et al: Long-term treatment with desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis: an open multicentre study. Swedish Enuresis Trial (SWEET) Group. Br J Urol, 82:704, 1998

40. Stenberg A. and Läckgren G.: Treatment with oral desmopressin in adolescents with primary nocturnal enuresis. Efficacy and long-term effect. Clin Pediatr (Phila), Spec No:25–7:25, 1993

41. Stenberg A. and Läckgren G.: Desmopressin tablets in the treatment of severe nocturnal enuresis in adolescents. Pediatrics, 94:841, 1994

42. Wille S.: Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. Arch Dis Child, 61:30, 1986

43. Kosar A., Arikan N. and Dincel C.: Effectiveness of oxybutynin hydrochloride in the treatment of enuresis nocturna--a clinical and urodynamic study. Scand J Urol Nephrol, 33:115, 199944. Andersson K. E., Appell R., Cardozo L. D. et al: The pharmacological treatment of urinary incontinence. Br J Urol Int, 84:923, 199945. Caione P., Arena F., Biraghi M. et al: Nocturnal enuresis and daytime wetting: a multicentric trial with oxybutynin and desmopressin. Eur Urol, 31:459, 199746. Bradbury M. G. and Meadow S. R.: Combined treatment with enuresis alarm and desmopressin for nocturnal enuresis. Acta Paediatr, 84:1014, 199547. Sukhai R. N., Mol J. and Harris A. S.: Combined therapy of enuresis alarm and desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis. Eur J Pediatr, 148:465, 198948. Bradbury M.: Combination therapy for nocturnal enuresis with desmopressin and an alarm device. Scand J Urol Nephrol, (Suppl 183):61, 1997