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HIDRONEFROSIS PRENATAL DIAGNOSTICO Y MANEJO EN EL FETO Y NEONATO
INCIDENCIA
La HIDRONEFROSIS es la causa más común (50%) de anormalidades detectadas prenatalmente por ultrasonido . Saari Keppainem Lancet 1990.
1 de cada 100 embarazos presentan dilatación urinaria en el útero.
Thomas Br J Urol 1990.
1 de cada 500 embarazos se cree, presentan una anormalidad urólogica significativa
Thomas . BR J Urol 1990.
50% de las dilataciones prenatales son debidas a ESTENOSIS U-P (URETERO-PIELICA) y existe una predilección del LADO IZQUIERDO.
La estenosis U-P bilateral se presenta en el 21-36%
Bernstein J Urol 1988.
CAUSAS DE HIDRONEFROSIS PRENATAL (Diagnostico diferencial).
CAUSAS OBSTRUCTIVAS
Estenosis U-P (uretero-piélica) 44%
Estenosis U-V (uretero-vesical) 21%
Ureterocele, riñón multiquístico, uréter ectópico,
Duplicación del sistema colector 12%
Valvas de uretra posterior (solo en varones) 9%
Merguerian Monogr Urol 1995.
Diagnóstico diferencial
CAUSAS NO OBSTRUCTIVAS
Dilatación fisiológica
Reflujo vésico-ureteral 14%
Sind. de Prune Belly (abdomen ciruela pasa)
Quistes renales
Megalicosis.
ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS U-P
Hidronefrosis NO ES SINÓNIMO de obstrucción
La causa MAS FRECUENTE de hidronefrosis es la obstrucción de la unión U-P (uretero-piélica)
CAUSAS ANATÓMICAS
La causa más común es una estenosis intrínseca de la porción proximal del ureter.
Vasos aberrantes o bandas que atrapan al ureter y que van al polo inferior del riñón.
CAUSAS FUNCIONALES:
La progesterona materna juega un efecto relajante en el músculo liso de la pelvis renal del feto.
Segmento aperistáltico del ureter debido a :
Engrosamiento de la lámina muscularis y reorientación de las fibras musculares
Incremento en la colágena entre la muscular .
Starr J Urol 1992.
Se cree exista un marcapaso de la actividad peristáltica localizado en la región pielocaliceal .
Anderson J Endourol 1996
CLASIFICACIÓN DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL
SOCIEDAD DE UROLOGÍA FETAL
Cuando el sistema colector es visible se realiza el diagnostico de HIDRONEFROSIS.
Una pelvis renal distendida no necesariamente implica que la función renal esta comprometida, debido a que la pelvis fetal y neonatal son extremadamente complacientes.
Mandell Radiology 1991
CLASIFICACIÓN DE LA HIDRONEFROSIS
Grado 0 Riñón normal sin hidronefrosis.
Grado 1 Pelvis renal ligeramente dilatada sin calectasia
Grado 2 Pelvis moderadamente dilatada con moderada dilatación caliceal.
Grado 3 Pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima renal normal.
Grado 4 Pelvis renal muy grande con cálices muy dilatados con adelgasamiento del parénquima renal.
IMPLICACIONES DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL.
EL volumen de la vejiga después de la 16 semanas de gestación y el volumen de líquido amniótico después de la vigésima semana de gestación pueden evaluar la función renal
Hidronefrosis fetal moderada.- diámetro anteroposterior de la pelvis de 10mm después de la 24 semana de gestación.
Cendron -Semin Perinatol 1994
IMPLICACIONES DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL.
Criterios ultrasonográficos que tienen valor pronóstico :
Caliectasia
Empeoaramiento de la hidronefrosis
Incremento de la ecogenicidad cortical y quistes renales
Cendron -Semin Perinatol 1994
EL FETO CON HIDRONEFROSIS UNILATERAL
LA OBSTRUCCIÓN UNILATERAL se acompaña de volumen de líquido amniótico y función pulmonar normal; su pronóstico es favorable debido a que el riñón contralateral es normal.
TODO FETO CON HIDRONEFROSIS UNILATERAL NO REQUERIRÁ MAS MANEJO QUE EL EXPECTANTE HASTA SU ALUMBRAMIENTO
Freedman J Ped Surgery 1994 .
EL FETO CON HIDRONEFROSIS BILATERAL. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL FETAL
La FGF ( filtración glomerular fetal ) puede ser medida por medio de la beta 2 MICROGLOBULINA ( la cual se obtiene por cordocenteis o en orina fetal) valores mayores de 4 mg/l es anormal y se asocia con displasia renal.
Cobet Prenatal Diagnosis 1996
LA FUNCIÓN TUBULAR FETAL (FTF) se mide por medio de electrolitos urinarios.
Sodio menor de 100 meq /l
Cloro menor de 90 meq /l
Osmolaridad menor a 210 mOsm/l
Gasto urinario mayor de 2 ml/hora
Los valores de CALCIO urinario mayores de 8 mg/dl han demostrado ser el mejor indicador de DISPLASIA RENAL.
Glick J Ped Surg 1985, Lipitz Am J obstet Gynecol 1993.
INDICACIONES DE INTERVENCIÓN PRENATAL
Fetos con hidronefrosis bilateral de alto riesgo que comprometen la función pulmonar y renal después de la 32 - 34 semanas de gestación.
Todavía no se sabe si una intervención fetal mejorará el pronóstico a largo plazo, por falta de estudios de control.
Cendron Semin Perinatol 1994
INTERVENCIONES PRENATALES
Las intervenciones fetales presentan hasta un 45% de complicaciones como son:
- Trabajo de parto prematuro
- Hemorragia.
- Corioamniotitis, gastrosquisis iatrogénica, ascitis urinosa,
- Migracion del catateter.
Manning N Eng J M 1986
MANEJO POSTNATAL DEL NEONATO CON ESTENOSIS U-P
- Anomalías asociadas (buscar)
- Antibioticoterapia profilactica con AMOXICILINA a 15 mgs /Kg
- Ultrasonido entre el 4 – 7 dia
- PIELOPLASTIA ( abierta o por LAPAROSCOPIA )
Mandell Pediatric Urology 1997
El 20% DE LOS TRACTOS URINARIOS DILATADOS PRESENTAN ULTRASONIDO POSTNATAL NORMAL
Dejter J Urol 1989.
IMAGEN DE LA ESTENOSIS U-P EN EL RECIÉN NACIDO.
Dilatación de la pelvis renal y calices.
Atrofia del parenquima.
Uretero normal o velado.
Dilatación pre-estenotica
NEFROSMTOMIA PERCUNTAEA EN SALA DE NEONATOS
  
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA CORREGIR LA ESTENOSIS U-P
Pieloplastía desmembrada.
Los abordajes son:
Abierta: LUMBOTOMIA
Cerrada: ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE MÍNIMA INVASIÓN
PIELOPLASTIA ABIERTA
Abordaje: lumbotomia (anterior o posterior trans o extraperitoneal)
Grandes incisiones.
Mayor estancia hospitalaria.
Mayor dolor.
TÉCNICA EN LA PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA EN NIÑOS
Trocares de 2mm y lente de 4mm
PIELOPLASTIA VIDEOASISTIDA POR LAPAROSCOPIA RETROPERITONEAL (ENDOCIRUGÍA)
Abordaje: Incisión de 1cm y otra 2mm.
Menos estancia.
Menos dolor.
Mayor costo.
Reparación de una estenosis U-P por endocirugía o laparoscopía en un paciente de 1 mes de edad
PIELOPLASTIA POR ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN.
  
INDICACIONES DE INTERCONSULTA PRENATAL CON EL URÓLOGO PEDIATRA
Hidronefrosis bilateral.
Diagnostico de valvas de uretra posterior.
Hidronefrosis unilateral severa en varón.
Malformaciones asociadas.
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