HIDRONEFROSIS PRENATAL DIAGNOSTICO Y MANEJO EN EL FETO Y NEONATO

INCIDENCIA

La HIDRONEFROSIS es la causa más común (50%)  de anormalidades detectadas prenatalmente por ultrasonido .  Saari Keppainem Lancet  1990.

1 de cada 100 embarazos presentan dilatación urinaria en el útero.
Thomas Br J Urol 1990.

1 de cada 500 embarazos se cree,  presentan una anormalidad urólogica significativa   
Thomas . BR J Urol 1990.

50% de las dilataciones prenatales son debidas a ESTENOSIS U-P     (URETERO-PIELICA) y existe una predilección del  LADO IZQUIERDO.

La estenosis U-P bilateral se presenta en el 21-36%
Bernstein J Urol 1988.

 

CAUSAS DE HIDRONEFROSIS PRENATAL (Diagnostico diferencial).

CAUSAS OBSTRUCTIVAS

Estenosis U-P (uretero-piélica)   44%

Estenosis U-V (uretero-vesical)   21%

Ureterocele, riñón multiquístico, uréter ectópico,

Duplicación del sistema colector   12%

Valvas de uretra posterior (solo en varones)  9%

Merguerian Monogr Urol 1995.

Diagnóstico diferencial

CAUSAS NO OBSTRUCTIVAS

Dilatación fisiológica

Reflujo   vésico-ureteral  14%

Sind. de Prune Belly (abdomen ciruela pasa)

Quistes renales

Megalicosis.

ETIOLOGÍA DE LA ESTENOSIS U-P

Hidronefrosis NO ES SINÓNIMO  de obstrucción

La causa MAS FRECUENTE de hidronefrosis es la obstrucción de la unión U-P  (uretero-piélica)

CAUSAS ANATÓMICAS

La causa más común es una estenosis intrínseca de la porción proximal del ureter.

Vasos aberrantes o bandas que atrapan al ureter y que van al polo inferior del riñón.

CAUSAS FUNCIONALES:

La progesterona materna juega un efecto relajante en el músculo liso de la pelvis renal del feto.

Segmento aperistáltico del ureter debido a :
Engrosamiento de la lámina muscularis y reorientación de las fibras musculares
Incremento en la colágena entre la muscular .                                                                                                                  
 Starr  J Urol  1992.

Se cree exista un marcapaso de la actividad peristáltica localizado en la región pielocaliceal .
Anderson J Endourol 1996

CLASIFICACIÓN DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL
SOCIEDAD DE UROLOGÍA FETAL

 Cuando el sistema colector es visible se realiza  el diagnostico de  HIDRONEFROSIS.

Una pelvis renal distendida no necesariamente implica que la función renal esta comprometida, debido a que la pelvis fetal y neonatal son extremadamente complacientes.
Mandell Radiology 1991

CLASIFICACIÓN DE LA HIDRONEFROSIS

Grado 0   Riñón normal sin hidronefrosis.

Grado 1   Pelvis renal ligeramente dilatada sin calectasia

Grado 2   Pelvis moderadamente dilatada con moderada dilatación caliceal.

Grado 3  Pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima renal normal.

Grado 4  Pelvis  renal muy grande con cálices muy dilatados con adelgasamiento del parénquima renal.

IMPLICACIONES DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL.

EL volumen de la vejiga después de la 16 semanas de gestación y el volumen de líquido amniótico después de la   vigésima  semana de gestación pueden evaluar la función renal

Hidronefrosis fetal moderada.- diámetro anteroposterior de la pelvis de 10mm después de la 24 semana de gestación.
Cendron -Semin Perinatol 1994

IMPLICACIONES DE LA HIDRONEFROSIS PRENATAL.

Criterios ultrasonográficos que tienen valor pronóstico :

Caliectasia

Empeoaramiento de la hidronefrosis

Incremento de la ecogenicidad cortical y quistes renales                                             
Cendron -Semin Perinatol 1994

EL FETO CON HIDRONEFROSIS UNILATERAL

LA OBSTRUCCIÓN UNILATERAL se acompaña de volumen de líquido amniótico y función pulmonar normal; su pronóstico es favorable debido a que el riñón contralateral es normal.

TODO FETO CON HIDRONEFROSIS UNILATERAL NO REQUERIRÁ MAS MANEJO QUE EL EXPECTANTE HASTA SU ALUMBRAMIENTO
 Freedman  J Ped Surgery 1994 .

EL FETO CON HIDRONEFROSIS BILATERAL. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL FETAL

La  FGF  ( filtración  glomerular  fetal ) puede ser medida por medio de la beta 2 MICROGLOBULINA  ( la cual se obtiene por cordocenteis o en orina fetal) valores  mayores de 4 mg/l  es anormal y se  asocia con  displasia  renal.
Cobet  Prenatal Diagnosis 1996

LA FUNCIÓN TUBULAR FETAL (FTF) se mide por medio de electrolitos urinarios.

Sodio  menor de  100 meq /l

Cloro  menor de 90 meq /l

Osmolaridad menor a 210 mOsm/l

Gasto urinario mayor de 2 ml/hora

Los valores de CALCIO  urinario mayores de 8 mg/dl han demostrado ser el mejor indicador de DISPLASIA RENAL.

Glick J Ped Surg 1985, Lipitz Am J obstet Gynecol 1993.

INDICACIONES DE INTERVENCIÓN PRENATAL

Fetos con hidronefrosis bilateral de alto riesgo que comprometen la función pulmonar y renal después de la 32 - 34 semanas de gestación.

Todavía no se sabe si una intervención fetal mejorará el pronóstico a largo plazo, por falta de estudios  de control.
Cendron  Semin Perinatol   1994  

INTERVENCIONES PRENATALES

Las intervenciones fetales presentan hasta un 45% de complicaciones como son: 
- Trabajo de parto  prematuro
- Hemorragia.
- Corioamniotitis, gastrosquisis iatrogénica, ascitis urinosa,              
- Migracion del catateter.                                     

Manning N Eng J M 1986

MANEJO  POSTNATAL  DEL   NEONATO  CON  ESTENOSIS  U-P

- Anomalías asociadas (buscar)
- Antibioticoterapia  profilactica con  AMOXICILINA a 15 mgs  /Kg
- Ultrasonido entre el  4 – 7 dia
- PIELOPLASTIA  ( abierta o por LAPAROSCOPIA )

Mandell  Pediatric Urology  1997

El 20% DE LOS TRACTOS URINARIOS DILATADOS PRESENTAN ULTRASONIDO POSTNATAL NORMAL 
Dejter J Urol 1989.

IMAGEN DE LA ESTENOSIS U-P EN EL RECIÉN NACIDO.
 

Dilatación de la pelvis renal y calices.

Atrofia del parenquima.

Uretero normal o velado.

Dilatación pre-estenotica  

NEFROSMTOMIA PERCUNTAEA EN SALA DE NEONATOS

     

TÉCNICA  QUIRÚRGICA  PARA CORREGIR  LA  ESTENOSIS  U-P 
 

 Pieloplastía desmembrada.

Los abordajes son:

Abierta: LUMBOTOMIA

Cerrada: ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE MÍNIMA INVASIÓN

PIELOPLASTIA ABIERTA  

Abordaje: lumbotomia (anterior o posterior  trans o extraperitoneal)

Grandes incisiones.

Mayor estancia hospitalaria.

Mayor dolor.

TÉCNICA  EN LA PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA EN NIÑOS
 

Trocares de 2mm y lente de 4mm

PIELOPLASTIA VIDEOASISTIDA POR LAPAROSCOPIA RETROPERITONEAL  (ENDOCIRUGÍA)
 

Abordaje: Incisión de 1cm y otra 2mm.

Menos estancia.

Menos dolor.

Mayor costo.

Reparación de una estenosis U-P por endocirugía o laparoscopía en un paciente de 1 mes de edad

PIELOPLASTIA POR ENDOCIRUGÍA O CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN.  
       


INDICACIONES DE INTERCONSULTA PRENATAL CON EL URÓLOGO PEDIATRA

Hidronefrosis bilateral.

Diagnostico de valvas de uretra posterior.

Hidronefrosis unilateral severa en varón.

Malformaciones asociadas.